Menstruación, embarazo, puerperio, terapias de reemplazo hormonal cruzadas y vacunación. La médica egresada en Cuba Luciana Ruben y el médico clínico Federico Bordón despejan dudas sobre el efecto del dengue en personas con capacidad de gestar.
Argentina atraviesa una grave crisis sanitaria producto del dengue. Los muertos en la última semana ascienden a más de 160 y hay contabilizados oficialmente mas de 230.000 contagios, frente a la inacción del Estado nacional y respuestas desarticuladas del resto de los niveles gubernamentales.
De acuerdo a los datos de la Red Argentina de Investigadoras e Investigadores de Salud (RAIIS) al 3 de abril el 62,7% de las personas fallecidas no registraban enfermedades predisponentes.
Con respecto a niños, niñas y adolescentes menores de 15 años, la organización relevó 26.908 casos, sobre los cuales 11 fueron fatales (cuya media de edad fue de 6 años). Y en lo que refiere a personas gestantes, se registraron 669 casos, de los cuales siete se notificaron como dengue grave y un caso como fallecido.
Ya la pandemia por covid-19 dejó claro que como en cada crisis, la redundancia de una mayor carga en tareas de cuidado impacta directamente a las identidades feminizadas. Pero además: ¿Cuánto realmente se está estudiando sobre cómo afecta el dengue a las personas uteroportantes y qué sabemos sobre lo que sucede en relación a esta enfermedad y la menstruación, el embarazo, el puerperio o las terapias de reemplazo hormonal en el caso de las personas trans? Muy poco.
Por eso desde Periódicas nos propusimos hablar con profesionales de la salud y aclarar algunas dudas al respecto.
La enfermedad
El dengue es una enfermedad viral aguda causada por un Flavivirus de la familia Togaviridae y existen cuatro serotipos conocidos, los cuales al infectar a una persona producen inmunidad permanente exclusiva para el serotipo que causó la infección. De acuerdo a los datos del RAIIS en Argentina "se han identificado tres serotipos circulando en el país, con predominio de DEN-2 , seguido de DEN-1 y pocos casos de DEN-3".
El principal vector de esta enfermedad es el mosquito Aedes Aegypti, que adquiere el virus de una persona que lo porte al ingerir la sangre que necesitan para el desarrollo de sus huevos.
Una vez infectado existe un período de incubación externo de 8 a 12 días, tiempo en el cual se multiplica el virus, y posteriormente las glándulas salivales se vuelven infecciosas, trasmitiendo el virus cada vez que realiza una toma de sangre.
Entre cinco y ocho días después de la infección, el huésped desarrolla una viremia que dura aproximadamente cinco a seis días y el período de incubación puede variar entre los tres y 15 días.
Espectro de severidad
La enfermedad presenta un amplio espectro de severidad que va desde la infección asintomática al dengue clásico, hasta el caso fatal del síndrome del shock del dengue.
En el caso clásico, el dengue suele iniciarse con fiebre, dolor de cabeza con dominio frontal, dolor detrás de los ojos, dolores musculares y dolores articulares. En los dos primeros días puede observarse rubor facial o generalizado, de corta duración. Durante el período febril también es frecuente encontrar escalofríos, cansancio, debilidad, ausencia de apetito, náuseas, vómitos, inflamación en los ganglios linfáticos, congestión, un aumento de la sensibilidad al dolor en la piel y alteraciones en el sentido del gusto.
Con la caída de la temperatura aparece un fuerte sarpullido en casi la mitad de los casos, sobre todo en el tronco del cuerpo y las extremidades. Hacia el final del primer período febril también son frecuentes manifestaciones hemorrágicas como hemorragias nasales, pequeñas manchas rojas o moradas en la piel o en encías.
La convalecencia puede acompañarse de cansancio intenso, depresión emocional y frecuencia cardíaca baja. En el dengue clásico suele haber trastornos en la producción de glóbulos blancos y el recuento de plaquetas puede estar disminuido.
El dengue hemorrágico presenta fenómenos como la trombocitopenia, alteraciones en las pruebas de coagulación, aumento en la permeabilidad vascular, fuga de plasma a los tejidos y cavidades serosas y shock. En los casos fatales, se observa necrosis y degeneración grasa del hígado, las cuales pueden contribuir a un trastorno en la coagulación.
La vacunación
Al contrario de lo sostenido por el vocero presidencial Manuel Adorni, la RAIIS recomienda "implementar la estrategia focalizada de vacunación contra el dengue en los departamentos de mayor riesgo".
En relación a las afirmaciones sobre la efectividad de la vacuna, la Red también sostiene que "la eficacia global frente a la hospitalización causada por dengue a los 54 meses es de 85% en personas que ya habían tenido dengue y de 79% para las personas seronegativas" y afirma que la vacuna contra el dengue TAK-003, conocida como Qdenga, "presenta evidencia científica que muestra seguridad y eficacia".
De acuerdo a los especialistas "las tasas acumuladas de eventos adversos graves fueron similares en los grupos estudiados" donde los receptores de la vacuna sufrieron algún efecto adverso en el 4% de los casos y en un 4,8% en los casos en los que se suministraron placebos, "consistentes con los efectos médicos esperados".
En la mísma línea, las y los investigadores señalan que el Grupo Técnico Asesor en Vacunación de la Organización Mundial de la Salud "recomienda considerar la incorporación de la vacuna en escenarios de alta carga de enfermedad y alto índice de transmisión" con dos objetivos: "maximizar el impacto en salud pública y minimizar el riesgo de enfermedad potenciada por anticuerpos en personas seronegativas"; al tiempo que afirman que Argentina "se encuentra en un escenario de alta carga de enfermedad y alto índice de transmisibilidad; con una letalidad del 0,07%".
Qué pasa con las personas con útero
Periódicas conversó con Luciana Ruben, médica egresada de la Escuela Latinoamericana de Ciencias Médicas de Cuba, y Federico Bordón, médico clínico formado en perspectiva de género, para conocer los riesgos que puede implicar el dengue en las personas con capacidad de gestar.
-El dengue, ¿afecta en algún aspecto particularmente a las personas con útero?
-LR: Particularmente con las personas que tienen útero, si son sanas, sin patología de base, no debería. No hay una condición que te haga más propenso, propensa o propense a generar las formas graves de dengue.
Lo que te predispone tampoco se sabe, puede ser una genética que haga que una persona desarrolle la forma grave ante una misma enfermedad y las otras no. Así que si es una persona sana que cursa un dengue leve, no debería tener mayor problema a pesar de tener útero.
-¿El dengue afecta de alguna manera el ciclo menstrual? ¿Si menstrúo mientras curso la enfermedad, implica algún tipo de riesgo?
-LR: Obviamente el útero es una de las fuentes que nosotras, las personas con útero, tenemos para sangrar a diferencia de las personas que no lo tienen. Entonces si estás menstruando en ese momento podés tener menstruaciones mucho más abundante o incluso hemorragias.
Y si por ejemplo son personas que tienen fibromas en el útero, miomas uterinos, esos miomas son fuentes de sangrado. De hecho una de las complicaciones quirúrgicas es en las personas con tendencia a sangrar a través de los miomas, imaginate en esta situación. Igual para personas que tengan problemas de coagulación ya de base en la sangre.
Por eso lo primero que se hace con las personas que están tomando anticoagulantes, por cualquier proceso que los predisponga (digamos a un infarto o un ACV), lo primero que hacemos, si están cursando dengue es sacarle los anticoagulantes porque le estaríamos potenciando aún más el descenso de las plaquetas.
Si por ejemplo, esa persona tiene que estar menstruando y empieza con sangrado abundante, debería acercarse una guardia y ver cómo están esas plaquetas porque el útero es un órgano, altamente vascularizado y obviamente como todo tejido vascularizado puede sangrar ante un descenso del plaquetas.
-En los últimos días circuló en varios espacios de personas trans el rumor de que los varones trans y personas con útero que estuvieran realizando terapia de reemplazo hormonal cruzada con testosterona deberían interrumpir de manera inmediata sus terapias en el caso de infectarse con dengue. ¿Habría alguna razón para eso?
-FB: Me ha llegado esa consulta. No hay ninguna fuente confiable por ahora para hacer esa asociación. Lo cual no quiere decir que pueda aparecer información comprobada en breve. Tampoco encuentro un correlato lógico.
-¿El dengue implica algún peligro mayor en el caso de cursar un embarazo?
-LR: Específicamente en la población de personas gestantes, te digo que sí, porque el dengue genera un proceso inflamatorio que hace que las plaquetas de la sangre disminuyan en grados variables.
Hay personas en las que disminuyen levemente, otras moderadamente y personas que directamente tienen cuadros severos de disminución de plaquetas y ahí hay mayor riesgo de sangrado. Esos son todos los casos de dengue hemorrágico.
En la persona gestante, por las características fisiológicas del embarazo, ese proceso inflamatorio puede potenciarse aún más y puede haber un marcado descenso de las plaquetas y hay mayor riesgo de que se produzcan las formas graves del dengue, que es el dengue hemorrágico, o el daño de órganos. Por este mismo proceso inflamatorio que no solamente tumba las plaquetas, sino que inflama varios órganos, por eso hay tanto cuadro de diarrea, náuseas, vómitos, por eso se vigila el hígado durante la enfermedad aguda porque genera inflamación en órganos vitales.
Entonces por las misma característica fisiológicas del embarazo, puede potenciarse esta inflamación y esto generar que haya mayor riesgo de sangrado o que también se produzcan situaciones como restricción del crecimiento intrauterino, entonces son bebés con bajo peso, con todo lo que eso genera en un bebé cuando nace.
También hay riesgo de partos prematuros, justamente porque este descenso de plaquetas y predisposición a sangrar puede generar que el útero empiece a contraerse y que pueda desencadenarse un trabajo de parto anticipado con un embrión que no está apto para la vida fuera del útero, digamos antes de las 37 semanas de embarazo.
Entonces hay un mayor riesgo xaterno y fetal y mayor mortalidad xaterna y fetal cuando se contrae dengue durante la gestación. Se tiene que vigilar muy especialmente a una persona que está gestando y contrae dengue.
-¿Está recomendada la vacunación en el embarazo y el puerperio?
-LR: No está aprobada la vacuna para las personas gestantes durante la gestación, según el informe de la Sociedad Argentina de Infectología. No solamente porque no se investiga ese grupo, también porque nadie va a exponer a una persona embarazada a una investigación que puede ser potencialmente dañina para el embrión. Entonces por eso no se estudian esas poblaciones.
Lo que sí pasó con la vacuna del Covid, es que si la persona se pone la vacuna y posteriormente se entera que está gestando y continúa esa gestación, se estudia como evolucionó esa gestación. Por lo pronto las vacunas están contraindicadas en el embarazo.
-¿Y en el caso de personas inmunosuprimidas, por ejemplo personas que viven con HIV?
-LR: En el caso de las personas inmunodeprimidas están totalmente contraindicadas, porque es una vacuna de virus vivos atenuados. Esto incluye a las personas que viven con VIH e inmunosuprimidas porque están trasplantados o por cualquier otra situación.
-Hay muchos mitos en torno a la vacunación. Desde el Gobierno Nacional desestiman la vacunación alegando una "baja efectividad", por otro lado también apuntan a que en breve, por el cambio de temperatura estacional, el mosquito que transmite la infección ya no va a ser un problema ¿Cuál es tu parecer sobre esta situación?
-LR: Me dio vergüenza como médica, como trabajadora de la salud, que la única vez que el ministro de Salud habló de la epidemia, directamente primero se le notó titubeando sin dar información clara, sin basarse en los manuales, que hay muchos dando vueltas, e informes de la Organización Mundial de la Salud, de la Organización Panamericana de la Salud, de la Sociedad Argentina de Infectología. Y cuando habló, habló sobre usar pantalones largos, usar camisa de mangas largas y el descacharreo.
El informe de la SADI, que habla sobre las vacunas, dice que la vacuna tiene cerca de un 90% de efectividad. Y es la institución científica que tiene mayor aval a nivel nacional. Pero además usan, como los terraplanistas, como los antivacunas, un 1% de información, que puede ser lógica y verídica, para desinformar. Entonces hay una cosa que es cierta: ponerse la vacuna hoy no acorta el brote de dengue, porque el tiempo que necesitas para llegar al máximo de la inmunidad son tres meses, 90 días, y necesitas las dos dosis. Por eso es que vos te pones una dosis ahora y en 90 días te pones la segunda dosis y recién después de 30 a 40 días de la segunda dosis, vos llegarías al tope de la inmunidad.
Pero lo que nosotros sostenemos es que primero la vacunación es un sistema solidario. Yo me vacuno, no solamente para no enfermarme, sino para cortar la cadena de transmisión y generar que la sociedad esté protegida y que las futuras generaciones no se expongan a esta enfermedad. Y segundo, lo que nosotros pedimos es que se pongan la vacuna, no para controlar este brote, sino para controlar el próximo brote que va a ser cuando vuelvan las altas temperaturas, porque la población de mosquito puede llegar a bajar, la verdad que estamos teniendo un clima muchísimo más subtropical o tropical entonces sabemos que va a haber, quizás menos población de mosquitos, pero que los que los va a seguir habiendo.
Sabemos que el mosquito que está infectado va a seguir infectado hasta que se muera y que sus huevos también están infectados. Entonces lo que deja ese mosquito es la propagación de la enfermedad en el tiempo. Si vos cortas no solamente la cadena de transmisión, disminuyendo la población de vector, a través de la fumigación, el descacharreo, el desmalezamiento, sino que generas inmunidad en la población, el dengue en el próximo brote debería ser un problema mucho menor.
Porque, a diferencia del Covid, el dengue es una enfermedad que a medida que te vas exponiendo, se va potenciando, por la misma fisiología que tiene la enfermedad. Cuando tenés la infección por un serotipo tenés una inmunidad temporal por tres meses. Después te pica otro mosquito que tiene otro serotipo y la reacción inflamatoria es más potente. Hay más probabilidad de desencadenar las formas graves. Y si te expones por una tercera vez por otro serotipo, es más potente todavía. Entonces no estamos mirando de acá a tres meses a cuatro meses. Estamos mirando acá a años, porque la vacuna dura cuatro años.
Si logramos una inmunidad suficiente vamos a generar primero inmunidad de rebaño para los que no se pueden vacunar, la poblaciones específicas que tienen contraindicada la vacuna, como las personas embarazadas e inmunosuprimidas, y segundo que el dengue deje de ser un problema de salud pública. No solamente estás evitando las formas graves del dengue sino el colapso del sistema de salud. Cuando tu capacidad de respuesta está saturada empiezan a tener riesgo de mortalidad las formas moderadas y ya no solamente las graves. Porque a ese paciente que a lo mejor va por deshidratación, porque estaba con diarrea y vómito, no podes llegar a ponerle un suero a tiempo y se te puede terminar muriendo.
Es necesario fortalecer el sistema de Salud otra vez. Necesitamos más trabajadores dentro de los sistemas, que no sobramos, sino que somos necesarios, no solamente desde el punto de vista médico hegemónico, sino de punto de vista social para poder llegar a quienes lo necesitan.
Escribe. Se especializa en la temática trans-travesti y las notas viscerales.
